Sozialrecht

Die Verfahren gegen die Pflegeversicherungen wegen Ablehnung Pflegegrad oder Höhereinstufung des Pflegegrades häufen sich sein. Von dem neuen auf Pflegegraden basierendem System werden Demenzkranke und andere Pflegbedürftige erfasst, die früher mangels Erreichen eines bestimmten Zeitfensterns im Bereich der Grundpflege keine Pflegestufe von der Pflegeversicherung erhalten haben. Als auf Pflegeversicherungsrecht spezialisierter Rechtsanwalt und Fachanwalt für Sozialrecht gebe ich mit diesem Beitrag das wichtigste zur Durchsetzung von Pflegegraden zur Kenntnis.

Das Pflegeversicherungsrecht definiert den Begriff der Pflegebedürftigkeit. In § 14 Abs. 1 SGB XI heißt es: Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. In Abs. 2 der zitierten Vorschrift ist konkret aufgelistet, anhand welcher Kriterien eingeschätzt wird, ob eine Person gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweist. Dort sind folgende 6 Bereiche genannt:

• Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

• kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;

• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

• Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen

• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Leistungen der Pflegeversicherung werden auf Antrag erbracht. Bei stationärem Aufenthalt in Krankenhaus oder Rehaklinik kann es sein, dass Ärzte, Klinikpersonal und Sozialarbeiter in Stellvertretung platzieren. Soweit möglich, sollte der Pflegebedürftige selbst durch seinen rechtsgeschäftlichen Vertreter (z.B. durch Vorsorgevollmacht oder Betreuungsvollmacht) oder gesetzlichen Vertreter (in der Regel vom Amtsgericht bestellter Betreuer) einen Antrag auf Gewährung von Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen.

Leistungen werden nicht für die Zeit vor Antragstellung erbracht. Ist der Antrag wirksam gestellt, wird die Pflegekasse im Regelfall anhand des gesetzlich geregelten Begutachtungsinstruments feststellen, welchen Pflegegrad der Antragsteller ihrer Auffassung nach beanspruchen darf.

Begutachtungsinstrument zur Ermittlung des Pflegegrades in der Pflegeversicherung
Das Begutachtungsinstrument zur Ermittlung des Pflegegrades in der sozialen Pflegeversicherung ist in § 15 SGB XI beschrieben. Im Rahmen der Überprüfung der Pflegebedürftigkeit gibt das Begutachtungsinstrument nachstehende 6 Module vor, die unterschiedlich wie nachstehend gewichtet sind

• Mobilität mit 10 Prozent,

• kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent (2 Module),

• Selbstversorgung mit 40 Prozent,

• Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,

• Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent

Die Module geben die durch die Pflegeversicherung zu prüfenden Kategorien vor. Die einzelnen Kriterien in jeder Kategorie werden nach dem Begutachtungsinstrument wie folgt bepunktet:

• Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

• Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

• Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

• Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und

• Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.

Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind unter Einbeziehung der Gewichtung der Module pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

• ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

• ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

• ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

• ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

• ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Im Einzelfall besteht nach der gesetzlichen Regelung die Möglichkeit, Pflegegrad 5 festzustellen, obwohl 90 Punkte nicht erreicht sind. Besonderheiten ergeben sich weiterhin bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit von Kindern. Bei Ihnen ergibt sich unter Anwendung des Begutachtungsinstruments die Pflegebedürftigkeit aus einem Altersgruppenvergleich. Für Kinder unter 18 Monaten gilt ein verändertes Punktesystem, § 15 Absatz 7 SGB XI.

Gegen Ablehnungsbescheide der Pflegversicherung ist der Widerspruch zulässig. Das Widerspruchsverfahren endet mit Widerspruchsbescheid. Gegen den Widerspruchsbescheid ist die Klage zum Sozialgericht das zulässige Rechtsmittel.

Wenn Sie Mandant werden möchten, und ich Ihren Pflegegrad gegen die Pflegeversicherung durchsetzen soll, dann benötige ich folgende Unterlagen von Ihnen:

• Ablehnungsbescheid der Pflegekasse

• Pflegetagebuch

• Ggf. Widerspruchsbescheid der Pflegeversicherung